양식 1		2019 주니어닥터 학부모수기 공모전 참가 신청서

2019‘제12회 주니어닥터’학부모 수기 공모전 참가 신청서
이름
연락처
이메일
체험내용	주니어닥터 체험 시기 및 체험 프로그램 제목 등 (1개 이상)
인터뷰 및 동의 여부	인터뷰에 동의하는 경우에 수상자 선정이 가능합니다. 언론 홍보등에 활용하기 위한 인터뷰에 동의하시겠습니까? 예 ( ) 아니오 ( )
홍보자료 활용 동의 여부	본 공모전에 접수한 수기는 반환되지 않고 한국기초과학지원연구원에서 기관 및 사업 홍보자료로 사용되는데 동의하시겠습니까? 예 ( ) 아니오 ( )
개인정보 수집·이용 동의	1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 주니어닥터 학부모 수기 공모 참여 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 이름, 연락처, 이메일 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 수상자 사례집 제작·배포 및 한국기초과학지원연구원과 인터뷰 시점까지 4. 수집정보이용방법 : 수상자 사례집 제작, 인터뷰를 통한 기관 성과 홍보 자료로 이용 5. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 당선작 선정에 제외됩니다. 본 공모전에 참여하기 위하여 개인정보를 수집하는 데 동의합니다. 예 ( ) 아니오 ( )

양식 2		주니어닥터 학부모 수기 내용

본 서식 활용

주니어닥터 참여를 통하여 느낀 점,

프로그램에 참가한 자녀들의 변화(과학적 사고, 진로탐색 등),

주니어닥터 프로그램에서 개선할 점 등을 자유롭게 서술

양식 3		주니어닥터 체험 자료

언제, 어떤 참여기관에서 진행한 프로그램에 참가했는지? (요약)

(예) 2019년 이전 주니어닥터에 참가 : 주니어닥터 인증번호 및 인증서 사본 등

/ 주니어닥터 인증번호 : 2010-000 또는 인증서 스캔자료.

혹은 프로그램 참가사진 등 1개 이상의 객관적 참여 입증자료 첨부